Questionnaire Pré-Soin & Consentement

Veuillez répondre avec précision à chacune des questions ci-dessous.

1. Êtes-vous enceinte ou allaitez-vous ?

2. Problèmes cardiovasculaires majeurs (phlébite, thrombose, stimulateur) ?

3. Troubles de la coagulation ou prise de traitements anticoagulants ?

4. Antécédents de cancer ou traitement médical lourd en cours ?

5. Lésions cutanées, eczéma sévère, psoriasis, plaies ou brûlures ?

6. Varices importantes ou fragilité capillaire excessive (bleus spontanés) ?

7. Intervention chirurgicale récente (moins de 3 mois) sur la zone ?

8. Fièvre ou infection en cours ?

Si vous avez répondu « Oui », merci de préciser la nature ou la zone concernée :

Je certifie et reconnais :

L'exactitude des informations renseignées dans ce questionnaire de santé.
Avoir pris connaissance des contre-indications absolues et des effets secondaires passagers (sensibilité modérée ou rougeurs).
Décharger la praticienne en cas de dissimulation volontaire d'une information médicale.

Lu et approuvé — J'atteste sur l'honneur l'exactitude de mes réponses *

Signature de la Cliente :

Dessinez votre signature dans le cadre ci-dessus (au doigt ou à la souris).

Naymasté